Fragebogen zu Coaching Bitte aktivieren Sie JavaScript in Ihrem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktivieren Sie JavaScript in Ihrem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens. Bitte füllen Sie ihn spätestens drei Tage vor Ihrem Coachingtermin aus.Anrede *FrauHerrDiversName *VornameNachnameStrasse und Nummer *AdresszusatzPostleitzahl *Ort *Telefonnummer *E-mail *Geburtsdatum *Beruf *Anliegen für das Coaching *Seit wann besteht Ihr Anliegen? *Wie äussert es sich? *Welche Veränderung wünschen Sie sich? *Welche Lösungsversuche haben Sie bereits unternommen? *Welche Faktoren verstärken oder lindern das Problem (z.B. Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)? *Nehmen Sie Medikamente ein? *NeinJa, folgende:Medikamente *Wurde bei Ihnen ein psychiatrisches Krankheitsbild diagnostiziert? *NeinJa, nämlichPsychiatrisches Krankheitsbild *Befanden Sie sich hinsichtlich Ihres aktuellen Anliegens bereits in psychotherapeutischer und/oder psychiatrischer Behandlung? *NeinJaJahr der Behandlung *Befinden Sie sich zurzeit in psychotherapeutischer und/oder psychiatrischer Behandlung? *NeinJaName und Ort des Therapeuten oder der Ärztin: *Informieren Sie bitte Ihren Therapeuten oder Ärztin, dass Sie ein Coaching in Anspruch nehmen.Bewerten Sie bitte auf einer Skala von 0 - 10 (0 = Ich bin stressfrei, 10 = ich bin maximal gestresst) Ihr derzeitiges allgemeines Stresslevel *012345678910Benennen Sie die Hauptursachen des Stresses, falls vorhanden: *Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (z.B. NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung? *NeinJa, folgendeErfahrung *Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? *Persönliche EmpfehlungPersönliche EmpfehlungInternet-RechercheAnderes, nämlichAnderes *Die Sitzung wird Ihnen im Rahmen des Stundenansatzes verrechnet. Die Preise entnehmen Sie bitte meiner Website. Bezahlung gerne bar vor Ort oder mit Twint. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Coaching nicht. Sie erlauben dem Coach eine auf Sie bezogene Klientinnen-, Klientenkartei (Dossier) digital als auch analog anzulegen. Sollten Sie in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Betreuung sein, so sind Sie verpflichtet im Rahmen der Einzelsitzung darüber zu informieren. Als Klientin, Klient sind Sie verpflichtet Informationen über eine bestehende Schwangerschaft, Alkohol- oder Drogeneinflüsse, Herz-/Kreislaufbeschwerden, Krankheit- und Störungsbilder sowie Anfallserkrankungen im Rahmen der Sitzung bekanntzugeben. Jegliche Haftung für unerwünschte Folgewirkungen des Coachings wird seitens des Coachs abgelehnt. Als Klientin, Klient bestätigen Sie durch das Absenden dieses Fragebogens, dass sämtliche Angaben im Rahmen dieses Dokumentes wahrheitsgetreu vermittelt werden. Durch das Absenden des Fragebogens bekennen Sie sich zur Akzeptanz aller soeben genannten Bedingungen. Der Coach unterliegt der Schweigepflicht und gewährleistet, dass keine Inhalte an Drittpersonen gelangen. Im Rahmen von Inter- oder Supervision können jedoch Einzelheiten ohne Namensnennung weitergegeben werden. Nutzungsbedingungen *Ich stimme den Nutzungsbedingungen zu.Datenschutzerklärung und Datenverwendung *Ich stimme der Datenschutzerklärung und Datenverwendung gemäss Website zu.Absenden
